Datos del/la solicitante:
Nombre(s)
Apellido(s)
Cédula o PasaporteCédulaPasaporte
Fecha de Nacimiento
Estado Civil—Please choose an option—Soltero/aUnión LibreCasado/aDivorciado/aViudo/a
¿En que país naciste?
Dirección
Sector
Teléfono
Celular
Otro
Correo electrónico:
Ocupación
Empresa donde labora
Área laboral
Tiempo en la empresa
Teléfono del trabajo
Privado
Salario Mensual en RD$
Otras fuentes de ingresos
Promedio Mensual en RD$
Total de ingresos familiares (De Pareja Familiar) en RD$
No. de personas a su cargo
No. de hijos
Edades de los hijos
Ha pertenecido o pertenece a algún grupo, junta de vecino, otros:
Elijo optar por los siguientes Planes de Ahorro comprometiéndome a depositar mensualmente:
Ahorro Ordinario.El Ahorro Retirable.Ahorro de Vivienda.
Me comprometo a pagar RD$3,000.00 en certificado de aportaciones, condición establecida por Ley 127 y nuestros estatutos sociales en el Capítulo IX, sus artículos 37 y 41 y una cuota de membresía establecida por el Consejo de Administración.
En caso de Fallecimiento autorizo entregar mis ahorros a:
Nombre
Cédula
Parentesco
He sido motivado/a para ingresar a la Cooperativa por
Declaro bajo juramento que he comparecido libre y voluntariamente de acuerdo con el dispuesto en la ley 127 sobre asociaciones cooperativas en República Dominicana en fecha.
Fecha de la solicitud
Recuerde debe enviar copia de cédula del solicitante y el beneficiario solicitante
Adjuntar Cédula Solicitante
Adjuntar Cédula Beneficiario
...................................................................................................................................................................................................................................................
PARA SER LLENADO POR LA COOPERATIVA
Este socio ha sido admitido por el Consejo de Administración del:
Periodo
fecha
Cuya solicitud de ingreso ha sido vista en
Fecha
Constando en acta No.
Por el Consejo de Administración:
Presidente (Nombre y Apellido)
Secretario/a (Nombre y Apellido)
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